COVID-19 : Au delà de l'eau et du repos

D’après le Guide autosoins COVID-19 de la Santé publique du Québec, tout ce que l’on peut faire en cas d’infection pour mieux combattre la maladie se résume à deux mots : eau et repos. En renfort de la Santé publique, les Décrypteurs recommandent la lutte contre une infection d’une toute autre nature : l’infection aux fausses nouvelles. Incontestablement, la pandémie a causé la propagation d’une myriade de fausses nouvelles, et des regroupements comme la Ligue des vérificateurs ont un rôle important en temps de crise. N’y a-t-il pas cependant un risque d’allergie à tout ce qui sort du cadre, fort restreint, des interventions contre le virus recommandées par la Santé publique et les grandes organisations comme l’OMS? Rappelons que l’OMS continue, à l’heure d’écrire ces lignes, de dissuader la population asymptomatique de porter un masque, sauf en cas de contact avec des personnes symptomatiques, contre l’avis de nombreux experts et gouvernements. L’hydratation et le repos sont-ils vraiment les seuls besoins essentiels à surveiller en cas d’infection?

Les trois nutriments essentiels les plus fréquemment mentionnés en contexte de pandémie de COVID-19 sont sans doute la vitamine D, le zinc et la vitamine C. Anthony Fauci, le scientifique en chef de la Maison Blanche avait très tôt souligné qu’il voyait d’un bon oeil le regain d’intérêt pour les vitamines D et C pour nous outiller contre la COVID-19, puisqu’il s’agit de nutriments pouvant avoir une action antivirale qui posent beaucoup moins de problèmes de toxicité que les médicaments. Les incertitudes quant à l’utilité de ces nutriments dans la lutte contre le virus SARS-CoV-2 en particulier ne l’ont pas empêché d’en parler favorablement.

Du côté québécois, les discours sur ces nutriments sont généralement beaucoup moins favorables. L’analyse de quelques articles de démystification montrera qu’ils ne passent pas le test de la rigueur scientifique.

La vitamine D

Car l’exposition de la peau au soleil est loin d’être la seule source possible de vitamine D. Il existe toute une gamme de produits laitiers enrichis de vitamine D, les viandes et les œufs en contiennent naturellement, et plusieurs sortes de poisson en sont d’excellentes sources. Et c’est une chance, d’ailleurs, parce que les musulmanes et les Noirs ne sont vraiment pas les seules personnes susceptibles de manquer de cette vitamine. -- « De burqa et de vitamines ». Le Soleil, 13 janvier 2018.

L’auteur de ce passage est Jean-François Cliche, journaliste scientifique au quotidien Le Soleil, qui abat un travail colossal de vulgarisation. Il faut souligner son souci d’informer, et non pas simplement de combattre la désinformation : il indique à quel point la carence de vitamine D est répandue, notamment chez les personnes, dirions-nous aujourd’hui, confinées. Il remarque d’ailleurs, à fort juste titre, que la définition même de la carence fait l’objet de débats. Cependant, pour démystifier la nouvelle que les personnes portant une burqa ou ayant une peau foncée sont à fort risque d’insuffisance de vitamine D, par manque d’exposition aux rayons UVB du soleil, il avance que certains aliments constituent la solution. Excluons tout d’abord les viandes : comme le reconnaît Statistique Canada, elles ne sont pas un source appréciable de vitamine D. Les oeufs ne sont pas une solution réaliste, puisqu’il faudrait enfreindre largement les recommandations de l’American Heart Association pour obtenir des quantités significatives de cette vitamine. Les poissons représentent un casse-tête, car diverses espèces, dont certaines de consommation courante, contiennent des contaminants, les concentrations de la vitamine sont très variables d’une espèce à l’autre et les résultats à escompter sont modestes. Quant aux produits laitiers (qui sont en fait des suppléments de vitamine D, puisqu’ils n’en contiennent guère naturellement), on le sait, ils posent problème à une part importante de la population, en raison de l’intolérance au lactose (intolérance qui s’avère particulièrement répandue chez les personnes… non-blanches). M. Cliche affirme que la seule autre solution, en hiver, consiste à sortir légèrement vêtu par un froid glacial dans l’espoir de produire de la vitamine D. Ce scénario cocasse visant à ridiculiser ses opposants mal informés est cependant erroné, puisque le soleil est, de toutes manières, trop bas dans le ciel hors de la période estivale (les UVB ne nous parviennent donc pas). La seule solution à la fois pratique, sécuritaire et abordable est, à l’heure actuelle, la consommation de suppléments hors de la période estivale. C’est d’ailleurs ce que recommandent des chercheurs d’une équipe internationale, et ce, précisément pour combattre les infections respiratoires saisonnières.

La vitamine D est actuellement recommandée ou prescrite par des médecins (voir également cette lettre collective très informative au British Medical Journal) pour aider leurs patients à limiter la gravité de la COVID-19, voire la mortalité. Déjà en mars, on signalait que le nord de l’Italie, lourdement touché par l’épidémie, était aussi caractérisé par une hypovitaminose D particulièrement prononcée. Début avril, une analyse de la mortalité par COVID-19 dans différents pays a montré une corrélation statistiquement très significative avec les concentrations moyennes de vitamine D dans la population, et il semble clair que les pays en deça du 35e parallèle, plus ensoleillés et moins carencés, sont moins touchés par l’épidémie. Ces corrélations indiquent un lien de causalité assuré par la vitamine D. À l’intérieur des populations, des paramètres corrélés avec la mortalité par COVID-19 aussi divers que l’obésité, les maladies cardiovasculaires, le diabète, la sédentarité et la couleur de peau foncée, sont tous également corrélés avec l’hypovitaminose D. Enfin, sur le plan clinique, deux études ont montré une corrélation remarquable entre la gravité de la maladie et les concentrations sanguines de vitamine D (une corrélation inverse, bien entendu) : celle de Mark Alipio et celle de chercheurs du sud des États-Unis, où la mortalité ches les Afro-Américains inquiète particulièrement, tout comme à Montréal.

Une partie de ces résultats a franchi la barrière linguistique et apparaît enfin dans les grands médias québécois. Malheureusement, trop souvent et comme dans l’article prépandémie du vulgarisateur, tout se passe comme si la vitamine D pure, la solution recommandée par le consensus des chercheurs dans le domaine, n’existait pas : dans ce cas, c’est l’huile de foie de morue (moins bien tolérée et environ deux fois plus coûteuse) et le lait avec supplément de vitamine D qui sont à l’honneur.

Pourvu que la solution ressemble plus à un aliment qu’à un supplément vitaminique! Cette résistance, omniprésente dans la vulgarisation médicale et, à plus forte raison, les articles de « démystification » prend des airs de lutte contre la charlatisme. Dans « Battling Quackery: Attitudes About Micronutrient Supplements in American Academic Medicine » (Combattre le charlatanisme : Attitudes sur les suppléments de micronutriments dans la médecine universitaire américaine; un article des Archives of Internal Medicine de 1998), Goodwin et Tangum s’intéressent à la figure du savant s’adressant directement à la population, comme l’ont fait différents promoteurs de suppléments. D’après ces médecins, la résistance de leurs confrères et consoeurs, qui les amène notamment à colporter des fausses nouvelles sur les dangers des suppléments et à traiter les usagers de suppléments comme de dangereux ignares, proviendrait avant tout d’une crainte de perdre leur statut social si des chercheurs s’avisaient de s’adresser directement à la population, plutôt que de passer par les organisations officielles.

Le zinc

Dès les débuts de la pandémie, Le Pharmachien a donné un exemple frappant du mépris et de l’ignorance que décrivaient Goodwin et Tangum en 1998. Assimilant les personnes qui voulaient nous aider à nous outiller contre « le » COVID-19 à des charlatans qui profitent de notre peur du virus, il a rangé le zinc, les vitamines C et D, mais aussi la quercétine, étudiée par le grand chercheur canadien Michel Chrétien, et la N-acétylcystine (sic) dans la catégorie des « faux remèdes ». (Noter que la N-acétylcystéine, qui s’orthographie avec un « é », fait partie intégrante de l’arsenal des (vrais) pharmaciens : c’est le premier remède contre l’intoxication à l’acétaminophène; pour un antidote à la désinformation, voir cette ressource de formation médicale continue). La suite des choses a évidemment montré qu’il n’existait pas de « communauté scientifique » rejetant ces nutriments, mais une communauté bien vivante de chercheurs et de médecins explorant leur rôle dans notre combat contre la COVID-19.

Penchons-nous plutôt sur un article de démystification plus rigoureux portant sur le zinc et la COVID-19 (« Le zinc, une « solution miracle » contre la COVID-19? »). Soulignons le professionnalisme du vulgarisateur, M. Cliche encore une fois, qui récapitule les recherches sur le zinc et les infections et l’importance de ce minéral dans l’immunité. Il a raison de souligner que les résultats en ce qui a trait à la COVID-19 ne sont pas aussi miraculeux qu’un certain article de Santé Corps Esprit le prétend. Cependant, là où le bât blesse, c’est dans l’évaluation que le vulgarisateur fait des besoins de la population.

«De façon générale, la carence en zinc est très fréquente dans la population !», poursuit le site [Santé Corps Esprit], qui évoque même le chiffre de 80 à 90 % des patients d’«un médecin-nutritionniste», qui n’est nommé nulle part. Il est vrai que le manque de zinc est un problème relativement répandu, mais les NIH parlent plutôt de 20 à 25 % chez les 60 ans et plus. Ce n’est pas « très fréquent ».

Les National Institutes of Health ont en effet parlé d’une proportion d’un sur cinq ou un sur quatre chez les personnes âgées… et c’est une information qui devrait faire réagir le vulgarisateur, étant donné que la COVID-19 ravage les centres pour personnes âgées au Québec et la population aînée en général. L’étude de Meydani et coll. a montré que les personnes âgées ayant des concentrations normales de zinc avaient un taux de mortalité toutes causes confondues inférieur de 39 % (voir également cet appel à aplatir la courbe en stimulant l’immunité avec l’alimentation co-écrit par la Pr. Meydani sur le site de CNN, à l’opposé des croyances quelque peu absolutistes d’une autre démystificatrice bien en vue). Mais ce n’est pas tout. Les athlètes, malgré un apport alimentaire élevé, présentent également assez fréquemment une carence en zinc (nous reviendrons sur les stimuli qui augmentent les besoins de zinc), et les femmes enceintes sont presque 10 fois plus à risque que l’ensemble de la population de manquer de zinc. D’autres populations à risque sont mentionnées par les NIH, mais pas par Cliche, dont les végétariens et les personnes ayant différentes maladies, notamment des troubles gastrointestinaux. Quant au fameux « 80 à 90 % » de Santé Corps Esprit, il provient peut-être de la récente étude de population espagnole ANIBES, qui évaluait que 83 % des sujets ne consommaient pas les quantités recommandées de zinc (plutôt que de se moquer du manque de sérieux de Santé Corps Esprit, pourquoi ne pas chercher?).

Une chose est certaine : « Les concentrations plasmatiques de zinc diminuent rapidement pendant la phase de réaction aiguë à différents stimuli tels que le stress, les infections et les traumatismes », car « le zinc est acheminé dans les cellules, où il est utilisé pour la synthèse des protéines, la neutralisation des radicaux libres et la prévention des invasions microbiennes » sous l’action des cytokines, des médiateurs qui ont une importance toute particulière dans la COVID-19, comme nous allons le voir. Quelle devrait être la priorité des athlètes, femmes enceintes, et personnes malades et âgées? Avoir des comprimés de zinc à disposition en cas d’infection, sachant que les infections augmentent les besoins de zinc, ou savoir contester la validité des arguments de Santé Corps Esprit? Il est intéressant que notre vulgarisateur n’ait pas parlé d’une publication nettement plus instructive de deux chercheurs Bruxellois, qui pose la question : « La correction des concentrations de zinc chez les patients atteints du SRAS-CoV-2 peut-elle améliorer les résultats du traitement? ». On y apprend, entre autres, que deux co-infections mortelles du Sars-CoV-2 sont efficacement traitées par le zinc, et que le manque de zinc est associé au redoutable orage cytokinique (cytokine storm) qui a tué tant de patients atteints de la COVID-19.

Pendant que notre petite industrie de la moquerie scientifique attaque le zinc et que les preuves s’accumulent, certains médecins n’attendent pas. Dans un sondage international des habitudes de prescription des médecins, au début mai, un médecin sur cinq (21 %) préconisait le zinc pour les patients hors de l’hôpital, 14 % pour les patients à l’hôpital mais pas aux soins intensifs, et 16 % pour ceux qui étaient aux soins intensifs.

La vitamine C

Laissons M. Cliche tranquille, et analysons la conclusion ravageuse du texte de la vulgarisatrice Valérie Borde, du centre DÉCLIC (Dialogue entre les scientifiques et le public), intitulé « COVID-19 : La vitamine C peut-elle aider? ».

Si on se fie à une étude publiée en octobre dernier, les chances que [la vitamine C en intraveineuse] fonctionne semblent même bien minces. Pour cette étude publiée dans le Journal of the American Medical Association, des chercheurs ont analysé les effets de l’injection de vitamine C à des patients en état de choc septique ou de détresse respiratoire aigüe, hospitalisés en soins intensifs dans sept hôpitaux américains. Aucun des 167 patients qui ont participé à l’étude n’était atteint de la COVID-19 puisque les analyses ont été menées entre 2014 et 2017, mais ils avaient le même genre de problèmes que ceux qui sont aujourd’hui frappés par le coronavirus. Du point de vue scientifique, c’est une expérience solide, puisqu’il s’agit d’une étude contre placébo, randomisée et en double aveugle. Résultat? L’injection de vitamine C n’a eu aucun effet.

L’étude, aussi appelée l’essai CITRIS-ALI, a en effet conclu que la vitamine C n’avait pas eu d’effet sur les taux de défaillance viscérale, qui étaient visés en premier lieu par l’étude. Cependant, un détail a échappé à la démystificatrice. Josh Farkas, professeur adjoint de médecine pulmonaire et de soins intensifs à l'université du Vermont, explique :

Mais ce n'est pas si simple. Les patients du groupe de la vitamine C ont eu une mortalité plus faible. Cette différence est la plus frappante pendant les 96 premières heures de prise de vitamine C par voie intraveineuse (pendant lesquelles la mortalité était d'environ 23 % dans le groupe placebo contre environ 4 % dans le groupe vitamine C). (traduction libre; « PulmCrit - CITRIS-ALI: Can a secondary endpoint stage a coup d’état? »)

La mortalité est un détail assez important (et nous parlons d’une énorme différence : plus de 5 fois moins de morts). Mais ce n’est pas tout. Certaines pathologies observées dans le groupe vitamine C ont probablement été plus fréquentes parce que les morts ne peuvent être malades… Farkas ajoute : « Il est donc possible que la vitamine C soit victime de son propre succès. En maintenant les patients en vie, la vitamine C a retenu les patients les plus malades dans son échantillon ».

On peut être pris d’un vertige en réfléchissant aux ravages causés par de telles lectures sélectives de la recherche. Les chercheurs de CITRIS-ALI s’étaient concentrés en premier lieu sur d’autres paramètres que la mortalité, n’espérant pas sauver des vies, et il est généralement déconseillé de changer les règles du jeu en cours d’étude. Est-il pour autant correct de faire l’impasse, après coup, sur ces vies sauvées pour alimenter l’idée que la vitamine C n’a aucun effet?

Qu’en est-il de la vitamine C en comprimés ou en poudre, plutôt que par les veines? Tournons-nous du côté du Détecteur de rumeurs (Ève Beaudin), relayé par le Scientifique en chef, pour analyser une autre infection virale courante pouvant être causée par un coronavirus. Dans « La vitamine C prévient le rhume : faux », nous apprenons que « Pour la population générale, la prise de suppléments de vitamine C dans le but de prévenir l’apparition d’un épisode de rhume ou de le guérir semble peu intéressante, voire tout à fait inutile ». La source de cette affirmation est le réputé centre Cochrane, car « Quand il s'agit de vérifier une information touchant à la recherche en santé, le Détecteur de rumeurs recommande le Groupe Cochrane, une organisation internationale, indépendante et à but non lucratif ». Ce groupe est en effet fort recommandable : grâce à leur travail farouchement indépendant, nous savons que le vaccin antigrippal réduit peut-être le risque de grippe de 1 ou 2 % et que l’ensemble de la recherche sur ce type de vaccin est de faible qualité.

Pour ce qui est de l’analyse Cochrane de l’effet de la vitamine C sur le rhume, les conclusions sont plus nuancées que ce que le Détecteur de rumeurs veut faire croire. Certes, de nombreuses études sur des doses relativement faibles soutiennent les conclusions du Détecteur. Mais les études sur des doses relativement plus élevées de vitamine C, plus rares, envoient un autre message, selon le Groupe Cochrane :

Un essai à grande échelle portant sur des adultes a montré le bénéfice d'une dose thérapeutique de 8 g lors de l'apparition des symptômes, et deux essais thérapeutiques utilisant une supplémentation de cinq jours rapportaient un bénéfice.

(Et il faut savoir qu’il y a de meilleures manières de s’administrer de la vitamine C que d’en prendre 8 grammes d’un seul coup.) C’est en partie pourquoi le Groupe Cochrane conclut :

Néanmoins, compte tenu de l'effet constant de la vitamine C sur la durée et la gravité des rhumes dans les études sur la supplémentation régulière, et son faible coût et son innocuité, elle peut être utile pour les patients ayant un rhume banal pour tester sur une base individuelle si la vitamine C à usage curatif est bénéfique pour eux.

Cette attitude pragmatique du Groupe Cochrane rappelle celle d’Anthony Fauci, ainsi que celle des médecins partout dans le monde qui recommandent et administrent du zinc, de la vitamine D, et de la vitamine C. Devant l’incertitude, les médecins se doivent d’évaluer les bienfaits et les risques, sans oublier les coûts de l’intervention. La tolérance à l’égard de l’incertitude est une compétence qui malheureusement fait défaut dans le monde médical, et peut-être encore plus chez les vulgarisateurs qui se sont donné pour mandat de combattre les faussetés, réelles ou imaginées.

La tour d'ivoire et les cowboys

À l’heure du déconfinement graduel, Il devrait être de notoriété publique que la prise de vitamine D, en particulier chez les personnes ayant la peau foncée ou un des facteurs de risque énumérés plus haut, constitue un geste barrière essentiel qui limite la prolifération du virus à l’intérieur du corps. Fort heureusement, le déconfinement coïncide avec le retour du soleil, mais cela ne suffira pas pour certains des plus vulnérables (personnes ayant la peau foncée, personnes âgées sortant peu, entre autres), et c’est sans parler des bienfaits que tous et toutes pourraient attendre de doses plus efficaces. Tous et toutes devraient également savoir que, comme dans le cas du zinc, les maladies aiguës causent un manque de vitamine C, et qu’on le sait depuis deux décennies. Ces trois nutriments peu coûteux et assez sécuritaires seront donc probablement en quantités insuffisantes dans nos corps si la COVID-19 nous frappe. Faut-il attendre de vastes essais cliniques sur les conséquences de chaque carence ou insuffisance sur la COVID-19 en particulier, ou vaut-il mieux soigner ces problèmes, au risque de prendre un peu « trop » de ces agents immunoprotecteurs sans grand danger?

Selon certains observateurs, le monde médical, en ces temps de crise, tend à se diviser en deux grands groupes : les universitaires dans leur tour d’ivoire et les cowboys sans foi ni loi. Le premier groupe se contente d’appliquer les protocoles, fort limités actuellement, et d’attendre les résultats des grands essais contrôlés, tandis que les cowboys essaient des choses pour limiter la gravité des symptômes et peut-être sauver des vies. Nous avons vu à quelle enseigne logent les grands médias et leurs démystificateurs quand il s'agit des nutriments : l’insuffisance de la recherche (due au désinvestissement de l’État) et les résultats négatifs mal interprétés sont mis à contribution dans une vaste lutte contre la « désinformation » et le complotisme, puisque tout citoyen qui réclame une chose non recommandée par l’État est forcément un peu paranoïaque. Heureusement, les patients et leurs médecins ont la possibilité de former des îlots de résistance. Contre les moqueries et les accusations de complotisme, ils peuvent, dans le contexte protégé de la relation patient-médecin, s’armer contre le virus, puisque ces traitements ne requièrent pas les mêmes précautions que certains remèdes plus dangereux de la pharmacopée. En l’absence de médecin traitant « sans foi ni loi » pour les épauler, il reste encore aux patients le droit de disposer de leur propre corps comme ils l’entendent. Quant au discours public, il n’évoluera sans doute que si des groupes de citoyens et de chercheurs se forment en marge de l’industrie de la moquerie scientifique.